Cuestionario de Entrevista al Cliente

Datos personales

1.Nombres

2.Apellidos

3.Edad

4.Altura (centímetros)

5.Peso (libra)

6.Sexo

7.Ocupación

8.Tiene hijos

9.Dirección

10.Teléfono

11.Celular

12.Correo Electrónico

Historial de Actividad Física

1.Nivel de aceptación a la actividad física

2.Horarios de entrenamientos factibles y deseados

Cuestionario de Conducta

1.¿Cuántas porciones de frutas y hortalizas usted come al día?

3 o más

2.¿Cuántas bebidas con cafeína (café, té, cacao, refresco) usted toma al día?

1-2

3-4

5 o más

3.¿Cuántos vasos (8 onzas) de agua usted toma al día?

0-3

4-5

6-7

8 o más

4.¿Cuántas comidas usted ingiere al día y cada cuántas horas come?

1-2

3-4

5-6

7 o más

Cantidad de horas

5.Cantidad de horas

Sí

Algunos días

6.¿Cuáles alimentos usted no come?

7.¿Desayuna?

Sí

8.¿Consume pan y/o cereales?

9.¿Con qué frecuencia consume pan y/o cereales?

Todos los días

Algunos días

10.¿Cómo son?

Refinados

Integrales

Refinados e Integrales

11.¿Con qué frecuencia sale a comer?

Casi todos los días

Nunca salgo a comer

Varias veces por semana

Unas pocas veces al mes

12.¿Cuál es su hábito alimenticio con la sal?

Bajo de sal

Al punto

Salado

13.¿Cuál es su hábito alimenticio con el azúcar?

Bajo en azúcar

Al punto

14.Durante los últimos 30 días, ¿Hizo usted una dieta para perder o aumentar de peso?

Sí

15.¿Tiene hábito de ingerir alimentos fritos?

Sí

16.¿Ingiere bebidas alcohólicas?

0-3

4-6

5-7

17.Si su respuesta es Sí, ¿Cuántas veces a la semana?

0-3

4-5

6-7

8 o más

18.¿Fuma cigarrillos?

Sí

19.¿Consume usted drogas?

Sí

20.¿Cuántas horas duerme en promedio?

3-4

5-6

7-8

9 o más

21.¿Cuántas veces evacua en el día?

1-2

3-4

22.¿A qué se dedica, qué tipo de trabajo hace?

Certifico y doy fe que toda información dada en esta aplicación es verdadera y correcta para los fines de luga

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